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克雷白桿菌肺炎 klebsiellar pneumonia
- 克雷白桿菌肺炎 概述克雷白桿菌肺炎(klebsiellar pneumonia)亦稱肺炎桿菌肺炎或Friedländer肺炎。是由肺炎克雷白桿菌（klebsiella pneumoniae）引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養不良、慢性。
医生在线网 2007-03-05 来源：医生在线1例克雷白杆菌肺炎引起气道梗阻的急救与护理
中华护理杂志 2000年第6期第35卷 个案研究
作者：陈丽 高毅 王芝杰
单位：150036 哈尔滨市 黑龙江省医院
克雷白杆菌肺炎肺实质有广泛坏死、化脓性改变。其 发病率约占细菌性肺炎的2%，病死率约30%。多合并脓胸、脓气胸。但合并有广泛气道粘膜 出血、渗出、坏死、剥脱，引起气道梗阻、急性呼吸衰竭、窒息者实属罕见。特别是本病气 管 粘膜的纤维支气管镜下特点未见报道。我院于1998年3月19日收治1例伴有上述所有并发症的 克雷白杆菌肺炎患者，经救治63d，痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者女，17岁。发病前3d因发热、气短及咳少量白色粘痰，痰中偶带血丝，在当地医院就 诊。以“左肺炎”入院治疗，给予头孢他啶每日5g静脉滴注。2d后，突然出现气急、不能平 卧、口唇发绀、大汗、四肢末梢凉、窒息。立即行气管切开术，吸痰，插管处给氧，但呼吸 困难仍不缓解。于1998年3月19日转入我院ICU病房。查体：体温38.8℃脉搏146次/min，血 压1 4/9kPa，意识清，呼吸急促，颜面、四肢末梢发绀。血气报告：动脉血氧分压6.2kPa，二氧 化碳分压4.2kPa，血氧饱和度63%。X线检查：左肺中下叶大面积片状阴影，其中可见数个气 囊 。左侧胸腔少量积液，右侧肺不张，伴有气胸。立即在气管切开套管处接900 C呼吸机辅助 呼 吸。呼吸方式为控制呼吸，呼吸末正压4cmH2O，氧浓度开始100%，以后减至40%。吸呼比1 ：1.9，气道压力32cmH2O， 呼吸机频率22次/min，潮气量480ml，同时行右侧胸腔闭式引 流。左侧胸腔于入院后第5d发生液气胸，给予留置胸腔闭式引流。经2次血培养及气管内分 泌 物菌培养，均发现克雷白杆菌。该患者在治疗期间发生3次气道梗阻，致使呼吸机不能正常 运行。气道压力大于45cmH2O，气管切 开处吸痰亦不能缓解。紧急行纤维支气管镜检查， 镜下见左右支气管以下粘膜呈弥漫性荨麻疹样改变，其基底部粘膜有渗出、水肿，部分粘膜 呈片状剥脱，堵塞大气道。立即给予支气管镜钳取脱落的气管粘膜，同时吸引出大量的粉红 色胶冻样分泌物。纤维支气管镜钳取脱落的气管粘膜治疗共7次。呼吸机间断辅助呼吸144h ，抗菌素选用药敏培养敏感的抗杆菌药物安美汀与倍氟沙星联合应用。气管套管于入院后第 15d拔除，治疗护理63d，痊愈出院。
2 讨论与护理
本例患者肺炎由克雷白杆菌引起，该细菌特点是具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织 坏死、液化，形成单发或多发性脓肿。该患者由于左肺中下叶发生融合性实变，呼吸面积减 少，肺泡与肺泡血管组织间水肿，出现肺换气功能障碍：同时由于气管粘膜广泛受损，气 管粘膜出血、坏死、化脓、剥脱，造成广泛气道梗阻，致使肺通气功能障碍。我们根据其病 变特点，采取了下列护理措施。
2.1 密切观察病情变化
患者入院时即出现了气道梗阻、急性呼吸衰竭、肺通气量下降。由于重度乏氧，对循环系统 影响 较大，患者出现心率加快，血压下降。所以本例患者给予专人看护，持续监测血压、心率、 心律及呼吸，特别是患者的气道梗阻情况。同时监测血离子及血气变化，准确记录出入量。
2.2 保持呼吸道通畅
2.2.1 本例患者由于气管粘膜病变较重，同时又有气管切开 短路通道，使气管粘膜的湿化和加温作用降低，大量湿化不足的气体进入肺内，使气道粘膜 的损伤进一步加重，纤毛运动严重受限，痰液易形成痰痂而阻塞呼吸道。所以气道湿化格外 重要。①环境湿化：室内6h通风一次，应用空气湿化器，保持病室湿度在60%～70%，限制人 员出入。②气管切开处的湿化：在气管套管口上覆盖一层纱布并固定，将0.45%的氯化 钠溶 液袋连接输液器，将针头别在纱布上，以0.2～0.5ml/min持续滴注，使吸入气体通过一层潮 湿的纱布进入下气道，湿化效果得到改善。③雾化吸入：超声雾化可将药液变成直径小于5 μ m的微细气雾，随病人的吸气到达终末支气管及肺泡。但较长时间的雾化，其雾化剂可在终 末气道致肺不张，增加肺内分流，减低换气功能使血氧分压下降。［1］因此，我 们 采用了小雾量短时间，间断雾化。每隔1h雾化吸入10min，管口气雾温度保持在32～35℃。
2.2.2 本例患者由于双侧胸腔留置引流管，左侧卧位或右侧 卧位时，胸管牵拉会引起患者疼痛。为此，我们采用平卧、左肩下垫枕抬高45度、坐起(或 半坐卧位)、右肩下垫枕抬高45度的方式变换体位，约1次/2h。变换体位时行叩背体疗，每 次5～10min。即手握叩背球以先下后上，先外后内方式轻拍背部，通过振动使粘附于气管壁 上的分泌物松动脱落，通过咳嗽或吸引排出体外，同时鼓励患者多饮水。
2.2.3 本例患者因其病变特点，决定了气管内分泌物粘稠，呈脓 性，量多带血，后期呈胶冻状。再加上气管粘膜的剥脱，吸痰成为保持呼吸道通畅的重要手 段。①吸痰过程保持无菌操作，吸痰管一次性使用。②吸痰前在套管内注入1～2ml雾化水。 ③吸痰动作轻稳，吸痰时间＜15s，每次吸痰管进出次数不超过3次。④吸痰过程严密监测血 氧饱和度的变化。⑤对于大的痰痂，吸痰无效时，及时应用纤维支气管镜，镜下钳取大块痰 痂同时将深部痰液吸出。
2.3 预防呼吸道再感染
患者由于气管粘膜受损，正常生理防卫屏障丧失，再加上气管切开、呼吸机治疗、湿化等不 良因素，提示下呼吸道再感染的预防尤为重要。为此，我们把握好以下几个环节。
2.3.1 保持空气清新，地面、桌椅、床单位每日用1：300消毒净擦拭4次 。在晨起病室清扫与整顿工作之后给予紫外线空气消毒。使各项治疗操作在清洁、整齐、舒 适、相对无菌的环境中进行。
2.3.2 气管切开处每日换药2次，气管切开套管选用一次性进口气囊套管 。气管套管之气囊必须充气，且5～6h放气1次，放气之前吸净口、鼻、咽处分泌物，间隔5 ～10min再充气。
2.3.3 重视口咽部的清洁，口腔护理3次/d。以2.5%碳酸氢钠棉球擦净口 腔粘膜及牙齿各侧，并行口腔分泌物及痰细菌学监测，以便选用有效抗菌素。
2.3.4 气管内药物滴注：为缓解呼吸道粘膜水肿，遵医嘱给予地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000U，6h滴注1次。为使药液能够到达肺内，我们将吸痰管置入气管分叉前0. 5～1cm处注入药物，促使药物在肺内吸收而起作用。 ［2］
2.3.5 湿化瓶及呼吸机管道24h更换1次，经严格消毒处理后方可使用。
2.4 胸腔引流管的护理
①经常给予半卧位，鼓励病人咳嗽做深呼吸及吹气球锻炼，促进胸内气体、液体及脱落的坏 死组织排出，促进肺复张。②保持引流通畅，定时挤压，防止胸管被血块或坏死组织堵塞。 同时观察水封瓶长玻璃管内的水柱波动变化情况，如无波动，必要时请医生调节胸管位置。 ③注意观察引流液的性质、引流量并详细记录，每8h更换引流瓶1次。
2.5 应用气管镜的必要性
在本例患者的呼吸道管理中，我们除注重了湿化、排痰、氧疗3个环节外，最大的收获是应 用纤维支气管镜观察了患者发病后第3d、第5d、第6d、第8d、第11d的气管、支气管粘膜的 变化，掌握了该病粘膜水肿、脱落、修复的病理变化全过程。同时认为气管镜的钳取与吸引 ，对保证呼吸道通畅，缓解呼吸困难，预防窒息的发生起到了重要作用，并为诊断治疗提供 了可靠的依据。可以说，在抢救中及时应用气管镜进行辅助治疗，是抢救该病人成功的关键 。
参 考 文 献
1，潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，1995，30(3) ：162.
2，王丹玲，叶海花，吕文斌.气管内置管注药最佳部位和体位的研究.中华护理杂志 ，1995，30(6)：351.
1998-07-30收稿
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